病気や怪我で働けなくなったときの傷病手当金について確認しよう

この記事でわかること

• 病気や怪我で働けなくなったときには傷病手当金が支給される
• 支給のための条件は、(1)業務外の事由による病気や怪我による療養であること、(2)仕事をすることができない状態であること、(3)連続する3日を超えて療養をすること、(4)給与の支払いがないこと、が条件である。
• 他の法律による支給を受けられる時に調整がされる

業務とは関係なく、病気や怪我で働けなくなってしまったときに、給料は出ないことがほとんどです。

収入が途絶えると、生活ができなくなってしまうのですが、健康保険にはこのような場合に備えた「傷病手当金」というものが用意されています。

このページでは傷病手当金とはどのようなものかお伝えします。

傷病手当金の概要

まず、傷病手当金とはどのようなものか確認しましょう。

業務と関連して怪我や病気になって働けなくなった場合には、労災保険の給付が受けられるのですが、そうではない業務外の病気や怪我で働けなくなった場合もあります。

このような場合には給与がでないのが普通なのですが、そうすると生活ができなくなってしまいます。

このような場合に備えて、健康保険を根拠に一定程度の生活の補償をするのが傷病手当金です。

傷病手当金が支給されるための要件

では傷病手当金が支給されるためにはどのような要件が必要なのでしょうか。

業務外の事由による病気や怪我による療養であること

まず、業務外の事由による病気や怪我による療養であることが要件の一つ目です。

業務上の原因によって発生する病気や怪我に関しては、労災保険による給付が受けられるので、健康保険では給付を行いません。

また、療養については、入院のような健康保険の対象となる療養のみならず、働くことができないので自宅での療養も含まれます。

この場合には、働けなくて自宅で療養する必要があることを証明するために、診断書を出してもらうなどの必要があります。

仕事をすることができない状態であること

次に、病気や怪我によって働くことができない状態であることが要件となります。

働くことができない状態であるかどうかは、その人が実際に仕事をすることができるかできないかを社会通念に基づいて判断することになっています。

今している業務でなく他の業務に配置転換をすれば業務を行うことができる場合には、傷病手当金の支給はありませんが、その業務につくために非常に遠方に出勤する必要があり事実上難しいような場合には傷病手当金の支給を受けることができます。

連続する3日を超えて療養をすること

傷病手当金については、連続する最初の3日間については待期として支給されないことなっていて、連続して3日療養してこれを超える療養をした場合に支給がされます。

つまり、休み・休み・休みと3日連続休んで、次の日に半日だけ出勤をして、その次の日からまた休んだ場合には、傷病手当金は支給されます。

しかし、休み・出勤・休み・休みで次の日休んだような場合には、休んだ日数は一緒なのですが、連続する3日間の療養がないということになり、傷病手当金は支給されません。

給与の支払いがないこと

最後に休業によって給与の支払いがないことも要件となっています。

傷病手当金は、業務外の病気・怪我で収入がなくなってしまったときに、生活の補てんのために行うものです。

そのため、会社から何かしらの原因で給与の支払いがされているような場合には、補てんをする必要がありません。

なお、一部の支給をされているような場合には、本来傷病手当金として支給されている額との差額を受け取ることは可能です。

傷病手当金として支給される額

以上の要件をみたして傷病手当金の支給がされる場合には、いくら支給されるのでしょうか。

傷病手当金は下記の計算式によって支給がされます

1日あたり

支給開始日以前の継続した12ヶ月の各月の標準報酬月額を平均した額　÷　30日　×2/3

と計算されます。

ですので、標準報酬月額を平均した額が27万円であれば、27万円÷30日×2/3=6,000円が1日あたりに支給されます。

被保険者となって12ヶ月に満たない場合

もし、病気や怪我の対象となった人が、保険に加入して12ヶ月を超えていない場合には、

傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の1/30に相当する額

傷病手当金の支給を始める日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額の1/30に相当する額

のどちらか少ない額の2/3となります。

支給される期間は1年6ヶ月まで

傷病手当金が支給される期間は、支給開始の日から最長1年6ヶ月となっています。

1年6ヶ月以内に怪我・病気がなおれば、その期間分だけの給付を受けることができるにとどまります。

退職したなどで資格喪失後も継続して給付を受けることができる

病気や怪我が原因で、働くことができない状態が続くことが予測される場合、そのまま退職をしてしまうことも考えられます。

会社を退職する場合には、会社が加入している健康保険の資格を失うことになります。

健康保険の資格喪失後であっても、退職日までに被保険者期間が継続して1年以上あり、被保険者資格喪失日の前日に傷病手当金の給付を受けているか、受けられる状態になっているような場合には、継続して給付を受けることができます。

この場合、一旦は体調が上向いたなどで、仕事ができる状態になったにもかかわらず、もう一度同じ原因で仕事に就くことができなくなった場合には、給付されないので注意が必要です。

他の法律による支給を受けられる時には調整がされる

傷病手当金は他の法律による金銭の支給が受けられるときに調整がされる点に注意をしましょう。

老齢年金が受けられる場合

例えば、65歳で定年になる間際に病気や怪我で働けなくなった場合には、働けなくなってから傷病手当金が支給されていて、資格喪失後には老齢年金を受け取ることができるようになります。

この場合には、老齢年金は高齢になって働けなくなった老後の暮らしをささえるもので、働けなくなったという点では同一の目的の給付になりますので、老齢年金を受け取ることができる場合には支給を受けることができません。

ただ、老齢年金の額の1/360の額が、傷病手当金で支給される日額よりも低い場合には、その差額の支給を受けることができます。

障害厚生年金が受けられる場合

一定の障害が残った場合に、障害厚生年金の受給をすることができる場合があります。

こちらも働けなくなったという点では異なるものではないので、給付の調整がされます。

基本的には傷病手当金の支給はされませんが、障害厚生年金（障害基礎年金が受けられる場合にはその額も含めた額）の1/360が、傷病手当金よりも低い場合には、差額を受け取ることができます。

出産手当金が受けられる場合

出産をする場合には、出産手当金が受けられます。

出産手当金も、出産により働けなくなる期間の生活保障を目的としているので、調整がされることになります。

出産手当金のほうが多い場合には、傷病手当金の支給はされず、出産手当金のほうが少ない場合には、差額が支給されます。

まとめ

このページでは傷病手当金の支給についてお伝えしてきました。

病気や怪我で働けなくなった場合の保障がされるものですが、計算や制度は複雑です。

会社の社会保険を担当していくれている人によく相談をしてみるのがよいでしょう。