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労災の場合の治療費について

更新日:

監修者:みんなのユニオン 執行委員
岡野武志

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この記事でわかること

  • 業務災害と通勤災害の基準や具体例
  • 労災の場合は治療費の自己負担分は原則ゼロ
  • 労災なのに健康保険を使ってしまったときは切り替え手続きが必要

仕事中や通勤途中で怪我や病気をしてしまった場合、治療費は補償してもらえるのでしょうか。

もしあなたが雇われている立場ならば、治療費は自己負担することなく労災保険で補償されます。

この記事では、労災が発生した場合の治療費について解説していきます。

労災と認められ、治療費が支払われるのはどんなとき?

「労災」ということばは、聞いたことがあるが詳しく知らない…。

そういう方は多くいるかと思います。

どんなときに労災と認められ、治療費が支払われるのか、下記で詳しく解説していきます。

業務災害

業務災害とは、労働者の業務が原因になって発生した負傷・疾病・障害又は死亡のことです。

業務災害と認められるには、判断基準が2つあります。

①業務遂行性

②業務起因性

①の業務遂行性とは、仕事中(休憩中も含む)に発生した怪我・病気であること。

②の業務起因性とは、業務と怪我等の間に一定の因果関係があること。

そのため、仕事中に、仕事が原因で発生した怪我などの場合に業務災害と認められ、治療費は労災保険から支給されます。

通勤災害

通勤災害とは、労働者が通勤中に受けた負傷・疾病・障害又は死亡のことです。

この場合の通勤とは、就業に関し、以下の場合の3つの移動をいいます。

①住居と就業場所との間の往復

②就業場所から他の就業場所への移動

③住居と就業場所との間の往復に先行し、または後続する住居間の移動

(引用元:通勤災害について|東京労働局)

このような場合に事故が発生し、怪我などを負ったときには通勤災害と認められ、治療費は労災保険から支給されます。

業務災害と通勤災害が認められる具体的なケース

では具体的にどんなときに業務災害、通勤災害と認められるのでしょうか。

【業務災害の具体例】

  • 業務中にトイレに行く途中での怪我
  • 業務中に出た粉じんを長時間吸ったことでかかった病気
  • 出張先の宿泊中の怪我

【通勤災害の具体例】

  • 通勤途中のガソリンスタンドで給油後の事故による怪我
  • 休憩時間に昼食をとるため帰宅する途中での事故による怪我
  • 業務上必要なものを住居に忘れ、引き返した際に事故にあい怪我

業務災害の場合、業務遂行性(仕事中に)と業務起因性(仕事が原因で発生した)があれば、業務労災と認められます。

通勤災害の場合、①住居と就業場所との間の往復・②就業場所から他の就業場所への移動、③住居と就業場所との間の往復に先行し、または後続する住居間の移動、これらの3つの通勤を合理的な経路で行っている間に事故にあった場合、通勤災害と認められます。

労働者災害補償保険法 第7条2項

前項第二号の通勤とは、労働者が、就業に関し、次に掲げる移動を、合理的な経路及び方法により行うことをいい、業務の性質を有するものを除くものとする。

労災の場合は治療費を原則支払わなくてよい

一般的な怪我や病気とは違い、労災といわれる仕事中や通勤中の怪我や病気は頻繁には起こりません。

そのため、治療費が一体いくらかかるのか、お金のことが心配かもしれません。

ここからは労災の場合、治療費の負担額について確認していきます。

労災の場合、原則自己負担はなし

業務災害や通勤災害による怪我や病気などの治療にかかる費用は、労災保険により補償されます。

労災として認められた場合、病院代や薬代などの治療費の全額が労災保険から支払われるため、自己負担分は原則ありません。

そのため、一般的に3割負担とされる健康保険とは異なります。

ただし、補償を受ける方法は、労災指定の病院であるのか、またはそれ以外の病院であるかによって異なります。

労災指定病院の場合

労災指定の病院で治療を受けると労働者は病院窓口で治療費の自己負担をせずに済みます。

これは労災保険が病院に対して、直接治療費を支払うからです。

そのため、労災が発生したときは労災指定病院を受診することをおすすめします。

ちなみに、労災指定病院とは病院や診療所などの医療機関側の申請により都道府県の労働局長がした病院のことです。

労災指定病院ではない場合

労災指定ではない病院で受診したときは、労働者は治療費を自己負担する必要があります。

また、労災の場合、健康保険証を使って受診することができません。

そのため、いったん治療費の全額を自己負担します。

その後、労災の申請書や医師による証明書などの書類を労働基準監督署へ提出することで治療費の返金が行われます。

労災指定病院ではない場合、治療費の全額を一時的に負担することになりますが、その後返金されるため結果として自己負担はありません。

ですが、治療費を一時的に全額自己負担しなければいけないため、労働者への負担が大きいといえます。

労災なのに健康保険証を使って治療費を支払ってしまった

労災であったにも関わらず、病院で健康保険証を提示して治療を受けてしまった場合どうすればよいのでしょうか。

以下で対処方法について見ていきましょう。

労災の場合、健康保険は使えない

健康保険は健康保険法により、労災以外の使用となっているため、健康保険と労災保険どちらを使用するか選択することはできません。

健康保険法 第1条

この法律は、労働者又はその被扶養者の業務災害(労働者災害補償保険法(昭和二十二年法律第五十号)第七条第一項第一号に規定する業務災害をいう。)以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。

労災に該当する場合は、健康保険証を使用しないようにしましょう。

健康保険から労災保険への切り替え手続き

もし誤って健康保険証を使って治療を受けてしまった場合、労災保険への切り替え手続きが必要です。

まずは、受診した病院に健康保険から労災保険への切り替えが可能なのか確認しましょう。

受診した病院が労災指定病院だったなどの理由で切り替えができる場合、窓口で支払った治療費を返金してもらい、労災保険の申請書類を病院へ提出します。

申請書類は業務災害の場合、様式第5号(療養補償給付たる療養の給付請求書)、通勤災害の場合、様式第16号の3(療養給付たる療養の給付請求書)です。

労災保険への切り替えができない場合、加入している健康保険組合に労災であったことを伝えます。

その後、健康保険証を提示して負担した治療費以外の分を健康保険組合に返納します。

つまり、労災指定病院ではなかったときと同じように、先に治療費の全額を自己負担する必要があります。

  • 業務災害の場合は様式第7号/通勤災害の場合は様式第16号の5
  • 病院で一部負担した治療費の領収書
  • 健康保険組合に返納した領収書
  • 診療報酬明細書

そして、上記の書類をそろえて、労働基準監督署へ提出します。

このように健康保険から労災保険への切り替えが病院でできなかった場合、手続きがとても複雑なため、労災であるときは注意しましょう。

監修者


みんなのユニオン

執行委員岡野武志

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みんなのユニオンの執行委員を務める岡野武志です。当ユニオンのミッションは、法令遵守の観点から、①労働者の権利の擁護、②企業の社会的責任の履行、③日本経済の生産性の向上の三方良しを実現することです。国内企業の職場環境を良くして、日本経済に元気を吹き込むために、執行部一丸となって日々業務に取り組んでいます。